乙型肝炎严重急性恶化，HIV和HBV合并感染患者，乳酸性酸中毒伴肝肿大 * 有报告患者在停止乙肝抗病毒治疗（包括恩替卡韦）后，发生病情严重急性恶化。对停止乙肝抗病毒治疗的患者，应密切监测肝功能至少持续几个月。如有必要，需重新开始抗病毒治疗。 * HBV合并感染HIV并且没有同时进行高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的患者，不建议使用恩替卡韦，这是由于此部分患者使用恩替卡韦治疗时有可能会出现HIV核苷逆转录酶抑制剂耐药。 * 有核苷类似物治疗后发生乳酸性酸中毒和重度肝肿大伴脂肪变性，甚至死亡的病例报告。
通用名称: 恩替卡韦片
英文名称: Entecavir Tablets
商品名称:
【成份】
本品主要成份为恩替卡韦。
化学名称：2-氨基-9-[(1 S,3R,4 S)-4-羟基-3-羟甲基-2-亚甲基环戊基]-1，9-二氢-6 H-嘌呤-6-酮一水合物
化学结构式：
分子式：C12H15N5O3·H2O
分子量：295.3
【适应症】
本品适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。
也适用于治疗 2 岁至<18 岁慢性 HBV 感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者，有病毒复制活跃和血清 ALT 水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或纤维化的组织学证据。其具体使用方法参见【用法用量】。
【用法用量】
患者应在有经验的医生指导下服用本品。
本品应空腹服用（餐前或餐后至少 2 小时）。
推荐剂量:
成人
口服本品，每天一次，每次 0.5 mg。拉米夫定治疗时发生病毒血症或出现拉米夫定耐药突变的患者为每天一次，每次 1.0 mg（0.5 mg 两片）。
儿童
儿童患者的治疗决定应该仔细考虑个体患者的需要，并参考现行儿童治疗指南，包括有价值的基线组织学信息。连续治疗的长期病毒学抑制获益必须权衡延长治疗的风险，包括耐药乙型肝炎病毒的出现。
HBeAg 阳性慢性乙型肝炎代偿性肝病儿童患者，治疗前血清 ALT 升高应该至少持续 6 个月；HBeAg 阴性儿童患者至少为 12 个月。
体重 32.6 kg 或以上患者每日剂量应该为本品 0.5 mg，伴或不伴食物给药。体重小于 32.6 kg 患者应该使用口服溶液。
儿童患者的治疗持续时间
尚不清楚最佳治疗持续时间。按照现行儿童治疗指南可考虑停止治疗的情况如下:
HBeAg 阳性患者的治疗应该持续至达到 HBV DNA 不可测水平和 HBeAg 血清学转换（至少间隔 3-6 个月的 2 次连续血清样本 HBeAg 消失和抗-HBe 阳性）后至少 12 个月或直至 HBsAg 血清学转换或疗效缺失。停止治疗后应该定期随访血清 ALT 和 HBV DNA 水平（参见【警示语】和【注意事项】）。
HBeAg 阴性患者的治疗应该持续至 HBsAg 血清学转换或有疗效缺失证据。
肾功能或肝功能损伤儿童患者中尚未进行药代动力学研究。
肾功能不全
在肾功能不全的患者中，恩替卡韦的表观口服清除率随肌酐清除率的降低而降低（参见【药代动力学】）。肌酐清除率<50 mL/分钟的患者[包括接受血液透析或持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗的患者]应调整用药剂量。口服溶液用药剂量调整参见口服溶液说明书。在没有口服溶液时，作为替代治疗可通过延长给药间隔进行调整剂量，详见表 1。推荐的剂量调整是基于有限数据的推论，尚未对其安全性和有效性进行临床评估。所以，应该密切监测病毒学应答。
表 1 肾功能不全患者用法用量
*剂量小于 0.5 mg 的，建议服用恩替卡韦口服溶液；
**血液透析患者应在当日的血液透析之后应用恩替卡韦。
肝功能不全
肝功能不全患者无需调整用药剂量。
治疗期
关于本品的最佳治疗时间，以及与长期的治疗结果的关系，如肝硬化、肝癌等，目前尚未明了。
【禁忌】
对恩替卡韦或制剂中任何成份过敏者禁用。
【警告】
警示语
1. 乙型肝炎严重急性恶化
有报告患者在停止乙肝抗病毒治疗（包括恩替卡韦）后，发生病情严重急性加剧。对停止乙肝抗病毒治疗的患者，应密切监测肝功能至少持续几个月。如有必要，需重新开始抗病毒治疗。
2. 合并感染 HIV 尚未在 HBV 合并 HIV 感染并且未接受有效的 HIV 治疗的患者中评价恩替卡韦。有限的临床经验提示，如果恩替卡韦用于慢性乙型肝炎合并 HIV 感染且未经抗 HIV 治疗的患者，有可能出现对 HIV 核苷逆转录酶抑制剂的耐药。因此，不建议 HBV 合并感染 HIV 并未接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的患者使用恩替卡韦。开始恩替卡韦治疗前，应该检测所有患者的 HIV 抗体。尚未进行恩替卡韦治疗 HIV 感染的研究，因此，不建议将恩替卡韦用于抗 HIV 治疗。
3. 乳酸性酸中毒和重度肝肿大伴脂肪变性
有单独核苷类似物治疗或与抗逆转录病毒药物联合使用后发生乳酸性酸中毒和肝肿大伴脂肪变性、甚至死亡的病例报告。发生此类事件的大部分患者为女性。肥胖和延长使用核苷类药物可能是此类不良事件的危险因素。存在这些危险因素的任何患者，在使用核苷类似物药物治疗肝脏疾病时，均应特别注意；然而，此类事件也曾发生在不存在这些危险因素的患者中。 接受恩替卡韦治疗的患者，有乳酸酸中毒报道，多和肝功能失代偿或其他严重疾病或药物暴露相关。肝功能失代偿患者乳酸酸中毒的风险较高。如果有临床或实验室检查结果提示其发生了乳酸性酸中毒或明显的肝脏毒性（可能包括肝肿大和脂肪变性，甚至氨基转移酶也未见明显升高）时，应暂停服用本品。
【注意事项】
肾功能不全的患者
肌酐清除率 50 mL/min, 包括血液透析或 CAPD 的患者, 建议调整恩替卡韦的给药剂量（见【用法用量】）。
肝移植受体患者
恩替卡韦治疗肝移植受体的安全性和有效性尚不清楚。如果认为肝移植受体需要接受恩替卡韦治疗, 其曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制剂，如：环孢菌素或他克莫司的治疗，应在恩替卡韦给药前及给药过程中严密监测肾功能。（见【药代动力学】）
耐药性和拉米夫定治疗失效患者的特别注意事项
HBV 聚合酶区的拉米夫定耐药位点突变可能会导致继发突变，包括恩替卡韦耐药相关位点的突变。
少数拉米夫定治疗失效的患者在基线时就存在恩替卡韦耐药相关位点 rtT184、rtS202 和 rtM250 的突变。拉米夫定耐药的患者随后发生恩替卡韦耐药的风险高于无拉米夫定耐药患者。在拉米夫定治疗失效研究中，恩替卡韦治疗 1，2，3，4 和 5 年后，恩替卡韦基因型耐药的累积发生率分别为 6%，15%，36%，47% 和 51%。
儿童患者
基线 HBV DNA ≥ 8.0 log10 IU/ml 的儿童患者中观察到了较低的病毒学应答率（HBV DNA <50 IU/ml）。只有当潜在获益超过对儿童的风险（例如耐药）时，这些患者才应用恩替卡韦。因为有些儿童患者可能需要长期、甚至终生治疗慢性活动性乙型肝炎，要考虑到恩替卡韦对未来治疗选择的影响。
患者须知
患者应在医生的指导下服用恩替卡韦，并告知医生任何新出现的症状及合并用药情况。应告知患者如果停药有时会出现肝脏病情加重，所以应在医生的指导下改变治疗方法。
患者在开始恩替卡韦治疗前，需要进行 HIV 抗体的检测。应告知患者如果感染了 HIV 而未接受有效的 HIV 药物治疗，恩替卡韦可能会增加对 HIV 药物治疗耐药的机会（见【警示语】）。
使用恩替卡韦治疗并不能降低经性接触或污染血源传播 HBV 的危险性。因此，需要采取适当的防护措施。
若内包装开封或破损，请勿使用。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
恩替卡韦对妊娠妇女影响的研究尚不充分。只有当对胎儿潜在的风险利益作出充分的权衡后，方可使用本品。
目前尚无资料提示恩替卡韦能影响 HBV 的母婴传播，因此，应采取适当的干预措施以防止新生儿感染 HBV。
恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚，所以不推荐服用本品的母亲哺乳。
【毒理研究】
遗传毒性
在人类淋/巴细胞培养的实验中，发现恩替卡韦是染色体断裂的诱导剂。在 Ames 实验（使用伤寒杆菌、大肠埃希菌、使用或不用代谢激活剂）、基因突变实验和`叙利亚仓鼠胚胎细胞转染实验中，发现恩替卡韦不是突变诱导剂。在大鼠的经口给药微核实验和 DNA 修复实验中，恩替卡韦也呈阴性。
生殖毒性
在生殖毒性研究中，连续 4 周给予恩替卡韦，剂量最高达 30 mg/kg，在给药剂量超过人体最高推荐剂量 1.0 mg/天的 90 倍时，没有发现雄性和雌性大鼠的生育力受到影响。在恩替卡韦的毒理学研究中，当剂量至人体剂量的 35 倍或以上时，发现啮齿类动物与狗出现了输精管的退行性变。在猴子实验中，未发现睾丸的改变。
在大鼠和家兔的生殖毒性研究中，口服本品的剂量达 200 和 16 mg/kg/天，即相当于人体最高剂量 1.0 mg/天的 28 倍（对于大鼠）和 212 倍（对于家兔）时，没有发现胚胎和母体毒性。在大鼠实验中，当母鼠的用药量相当于人体剂量 3100 倍时，观察到恩替卡韦对胚胎—胎鼠的毒性作用（重吸收）、体重^降低、尾巴和脊椎形态异常和骨化水平降低（脊椎、趾骨和指骨），并观察到额外的腰椎和肋骨。在家兔实验中，对雌兔的用药量为人体的 1.0 mg/日剂量的 883 倍时，观察到对胚胎—胎兔的毒性作用（吸收）、骨化水平降低（舌骨），并且第 13 根肋骨的发生率增加。在对出生前和出生后大鼠口服恩替卡韦的研究中发现用药量大于人的 1.0 mg/日剂量的 94 倍未对后代产生影响。 恩替卡韦可从大鼠乳汁分泌。
致癌性
在小鼠和大鼠口服恩替卡韦的长期致癌性研究中，药物暴露量大约分别是人类最高推荐剂量（1.0 mg/每天）的 42 倍（大鼠）和 35 倍（小鼠）。在上述研究中，恩替卡韦致癌性出现阳性结果。
在小鼠试验中，当剂量至人体剂量的 3 至 40 倍时，雄性和雌性小鼠的肺部腺瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的 40 倍时，雄性和雌性小鼠的肺部肿瘤的发生率增加。当剂量至人体剂量的 3 倍时，雄性小鼠肺部腺瘤和肿瘤发生率增加；当剂量至人体剂量的 40 倍时，雄性小鼠的肺部腺瘤和肿瘤发生率增加。小鼠先出现肺细胞增生，继而出现肺部肿瘤，但给予本品的大鼠、狗和猴中并未发现肺细胞增生，这提示在小鼠体内发生的肺部肿瘤可能具有种属特异性。当剂量至人体剂量的 42 倍时，雄性小鼠的肝细胞肿瘤与混合瘤（肿瘤和腺瘤）的发生率增加。当剂量至人体剂量的 40 倍时，雌性小鼠的血管性肿瘤（包括卵巢，子宫的血管瘤和脾脏的血管肉瘤）发生率增加。在大鼠的试验中，当剂量至人体剂量的 24 倍时，雌性大鼠的肝细胞腺瘤的发生率增加，混合瘤（肿瘤和腺瘤）的发生率也增加。当剂量至人体剂量的 35 倍和 24 倍时，分别在雄性大鼠和雌性大鼠发现有脑胶质瘤。当剂量至人体剂量的 4 倍时，在雌性大鼠发现有皮肤纤维瘤。
目前尚不清楚本品啮齿类动物致癌性试验的结果能否预测本品对人体的致癌作用。
【药理作用】
微生物学
作用机制
本/品为鸟嘌呤核苷类似物，对乙型肝炎病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用。它能够通过磷酸化成为具有活性的三磷酸盐，三磷酸盐在细胞内的半衰`期为 15 小时。通过与 HBV 多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，恩替卡韦三磷酸盐能抑制病毒多聚酶（逆转录酶）的所有三种活性：（1）HBV 多聚酶的启动；（2）前基因组 mRNA 逆转录负链的形成；（3）HBV DNA 正链的合成。恩替卡韦三磷酸盐对细胞的α、β、δDNA 多聚酶和线粒体γDNA 多聚酶抑制作用较弱，Ki 值为 18 至大于 160μM。
抗病毒活性：
在转染了野生型乙型肝炎病毒的人类 HepG2 细胞中，恩替卡韦抑制 50% 病毒 DNA 合成所需浓度（EC50）为 0.004μM。恩替卡韦对拉米夫定耐药病毒株（rtL180M，rtM204V）的 EC50 中位值是 0.026μM（范围 0.01 至 0.059μM）。
在 HBV 体外联合用药分析中，发现在大范围浓度内阿巴卡韦，去羟肌苷，拉米夫定，司他夫定，替诺福韦或齐多夫定对恩替卡韦的抗 HBV 活性均无拮抗作用。在体外 HIV 抗病毒分析中，恩替卡韦在微摩尔级浓度时，对这六种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）或恩曲他滨的抗 HIV 作用仍然没有影响。
抗 HIV 病^毒活性：
全面分析恩替卡韦对一组实验室分离毒株以及临床分离的 1 型人类免疫缺陷病毒株（HIV-1）的抑制活性，在不同细胞及实验条件下获得的 EC50 值范围是 0.026 到 > 10M；当病毒水平降低时观察到更低的 EC50 值。在细胞培养中，恩替卡韦在微摩尔浓度水平时可选择出 HIV 逆转录酶的 M184I 位点置换，在恩替卡韦高浓度水平时证实了抑制作用。含 M184V 位点置换的 HIV 变异株对恩替卡韦失去敏感性。
耐药性
细胞培养
位于逆转录酶区有 rtM204I/V 和 rtL180M 位点置换的拉米夫定耐药株（LVDr）对恩替卡韦的敏感性较 HBV 野毒株下降了 8 倍。合并额外恩替卡韦耐药氨基酸 rtT184，rtS202 和/或 rtM250 位点改变的，在细胞培养还发现，对恩替卡韦的敏感性降低。合并额外（rtT184A，C，F，G，I，L，M 或 S；rtS202 C，G 或 I；和/或 rtM250I，L 或 V）位点置换的临床分离株与野毒株相比，对恩替卡韦的敏感性进一步降低了 16 至 741 倍。单独出现 rtT184，rtS202 和 rtM250 恩替卡韦耐药位点置换的病毒株对恩替卡韦的敏感性仅有适度影响，在超过 1000 例没有拉米夫定耐药位点置换的患者中未观察到敏感性降低。细胞培养中发现，耐药性是通过改变 HBV 逆转录酶减少竞争结合而介导的，耐药的 HBV 毒株复制能力减弱。
临床研究
临床研究中对初始接受恩替卡韦 0.5 mg（核苷初治）或 1.0 mg（拉米夫定失效）治疗，并且在治疗 24 周或之后有治疗中的 HBV DNA PCR 检测值的患者均进行耐药监测。
核苷类药物初治患者：核苷类药物初治患者研究中恩替卡韦长达 240 周治疗发现有 rtT184、rt202 和/或 rtM250 恩替卡韦耐药位点置换基因检测证据的患者为 3 例，其中两例发生病毒突破（见表 5）。发现这些位点的置换仅在出现拉米夫定耐药位点（rtM204V 和 rtL180M）的基础上发生恩替卡韦耐药。
米夫定治疗失效的患者：恩替卡韦治疗拉米夫定失效、并进行耐药监测的患者基线病毒分离株中发现已有恩替卡韦耐药位点置换的 187 例中有 10 例，占 5%，显示之前拉米夫定治疗能够选择出这些耐药位点并在恩替卡韦治疗前以低水平状态存在。治疗 240 周，10 名患者中的 3 名发生病毒突破（比最低检测值升高 ≥ 1 log10）。治疗 240 周拉米夫定失效患者研究中发生恩替卡韦耐药的情况在下表中概括。
在基线 HBV DNA<107 log10 拷贝/ml 的拉米夫定治疗失效患者中，64%（9/14）患者在 48 周时达到 HBV DNA <300 拷贝/ml。与总体研究人群相比较，该 14 例患者基因型恩替卡韦耐药性的发生率较低（5 年随访的累积发生率为 18.8%）。同样，24 周时达到 HBV DNA <104 log10 拷贝/ml（PCR 检测）的拉米夫定治疗失效患者与未达到的患者相比，耐药的发生率较低（5 年累积发生率为 17.6% [n = 50] vs 60.5% [n = 135]）。
交叉耐药
在核苷类抗乙型肝炎病毒药物中已发现有交叉耐药现象。在细胞试验中发现恩替卡韦对含-有拉米夫定和替比夫定耐药位点变异（rtM204I/VrtL180M）的乙型肝炎病毒的 HBV DNA 合成的抑制作用比野生株减弱 8 至 30 倍。
rtM204I/VrtL180M、rtL80I/V 或 rtV173L 位点的置换变异，与拉米夫定和替比夫定的耐药有关，也导致对恩替卡韦的表型敏感性降低。细胞培养中，发现恩替卡韦对有 rtN236T 或 rtA181V 阿德福韦耐药位点置换的重组乙型肝炎病毒的敏感性分别降低 0.3 和 1.1 倍。还未在临床研究中证实恩替卡韦治疗有阿德福韦耐药位点置换的 HBV 的疗效。细胞培养中发现，从拉米夫定和恩替卡韦都失效的患者中分离出来的病毒株，对阿德福韦敏感，但对拉米夫定依然保持耐药性。
【药代动力学】
吸收
健康受试者口/服用药后，本品被迅速吸收，0.5 到 1.5 小时达到峰浓度（Cmax）。每天给药一次，6～10 天后可达稳态，累积量约为两倍。 食物对口服吸收的影响
进食标准高脂餐或`低脂餐的同时口服 0.5 mg 本品会导致药物吸收的轻微延迟（从原来的 0.75 小时变为 1.0～1.5 小时），Cmax降低 44～46%，药时曲线下面积（AUC）降低 18～20%。因此，本品应空腹服用（餐前或餐后至少 2 小时）。
分布
药代动力学资料表明，其表观分布容积超过全身液体量，这说明本品广泛分布于各组织。体外实验表明本品与人血浆蛋白结合率为 13%。
代谢和清除
在给人和大鼠服用 14C 标记的恩替卡韦后，未观察到本品的氧化或乙酰化代谢物，但观察到少量 II 期代谢产物葡萄糖醛酸甙结合物和硫酸结合物。恩替卡韦不是细胞色素 P450（CYP450）酶系统的底物、抑制剂或诱导剂。
在达到血浆峰浓度后，血药浓度以双指数方式下降，达到终末清除半衰期约需 128～149 小时。药物累积指数约为每天一次给药剂量的 2 倍，这表明其有效累积半衰期约为 24 小时。
本品主要以原形通过肾^脏清除，清除率为给药量的 62～73%。肾清除率为 360～471 mL/min，且不依赖于给药剂量，这表明恩替卡韦同时通过肾小球滤过和网状小管分泌。
特殊人群
性别：本品的药代动力学不因性别的不同而改变。
种族：本品的药代动力学不因种族的不同而改变。
老年人：一项评价年龄与本品药代动力学关系的研究（口服本品 1.0 mg）显示老年人的 AUC 较健康年轻人升高 29.3%，这很可能是由于个体肾功能的差异所造成的。老年人的用药剂量参看肾功能不全者的剂量调节。
肾功能不全
在不同程度肾功能不全的患者（无慢性乙型肝炎病毒感染），包括使用血液透析或 CAPD 治疗的患者中，单次给药 1.0 mg 本品后的药代动力学结果显示清除率随肌酐清除率的降低而下降。血液透析前 2 小时单次给药 1.0 mg 本品，血液透析 4 小时能清除约给药剂量的 13%，CAPD 治疗 7 天仅能清除约给药剂量的 0.3%。恩替卡韦应在血液透析后给药。
肝功能不全
在中度和重度肝功能不全（Child—Pugh 分级 B 或 C）的患者（不包括慢性乙型肝炎病毒感染患者）中，研究了单次给药 1.0 mg 后恩替卡韦的药代动力学情况，肝功能不全的患者与健康对照患者的恩替卡韦的药代动力学情况相似。因此，无需在肝功能不全患者中调节恩替卡韦的给药剂量。
肝移植后：
目前尚不清楚本品在肝移植患者中的安全性和有效性。一个小型的研究中，在使用稳定剂量的环孢酶素 A（n = 5）或他克莫司（n = 4）治疗 HBV 感染肝移植患者中，由于肾功能的改变，本品在体内的总量约为肾功能正常的健康人的两倍。肾功能的改变是导致本品在这些患者中浓度增加的原因。本品与环孢酶素 A 或他克莫司之间的药物动力学的相互作用尚未被正式评价。对于曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制剂，如：环孢酶素 A 或他克莫司，治疗的肝移植受体患者，接受恩替卡韦治疗前和治疗中，应该严密监测肾功能（见【用法用量】项下肾功能不全患者的剂量调整）。
儿童用药：尚无儿童使用该药的药代动力学数据。
【是否OTC】
否
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